當(dāng)前，“按人頭付費(fèi)”的醫(yī)保支付模式正在多地試點(diǎn)，以應(yīng)對(duì)門診費(fèi)用快速增長(zhǎng)的作門診也問(wèn)題。

對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和臨床行為有何影響？控費(fèi)“醫(yī)學(xué)界”請(qǐng)教了多位專家。

撰文 | 郭雪梅、多地大動(dòng)文慧

醫(yī)保控費(fèi)正從住院延伸至門診。醫(yī)保

從2026年1月1日起，作門診也廣東省將實(shí)施醫(yī)保新規(guī)：普通門診按人頭付費(fèi)，控費(fèi)并探索開(kāi)展門診特定病種支付方式改革等。多地大動(dòng)除廣東外，醫(yī)保多地亦在試點(diǎn)該支付方式。作門診也

顧名思義，控費(fèi)門診按人頭付費(fèi)是多地大動(dòng)指醫(yī)保根據(jù)簽約參保人的數(shù)量，按固定標(biāo)準(zhǔn)（人頭費(fèi)）支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保用于覆蓋這些簽約居民在一段時(shí)間內(nèi)的作門診也普通門診基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。

業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，這一舉措或更利于醫(yī)?？刭M(fèi)。以廣東為例，《通知》明確了“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，加強(qiáng)總額預(yù)算管理。值得注意的是，廣東2024年醫(yī)保統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余403.48億元，比上年減少291.34億元。

在醫(yī)?；鹗罩胶饪傮w緊張的情況下，醫(yī)保資金從住院向門診拓展以應(yīng)對(duì)門診費(fèi)用快速增長(zhǎng)，將是大勢(shì)所趨。

文件截圖/圖源廣東省醫(yī)保局

醫(yī)保門診支付改革來(lái)了

門診按人頭付費(fèi)并非新概念。

早在2003年，鎮(zhèn)江市、淮北市、安慶市等地就開(kāi)始探索“總額預(yù)算下門診按人頭付費(fèi)改革”，但因多重因素未能有效落地。多年來(lái)，各地一直在逐步優(yōu)化。

2020年，我國(guó)先后發(fā)布多個(gè)文件，提出要完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制，明確對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)。此后，各地紛紛開(kāi)啟新階段的改革探索。

在該模式下，無(wú)論參保人實(shí)際看病次數(shù)、檢查項(xiàng)目或用藥多少，醫(yī)保支付給醫(yī)院的總金額基本固定。

例如，某醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年提供普通門診服務(wù)人數(shù)為1萬(wàn)人，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保規(guī)定普通門診人頭費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為100元，那醫(yī)保部門當(dāng)年支付的費(fèi)用就是100萬(wàn)元。

換句話說(shuō)，當(dāng)醫(yī)保局年底“買單”時(shí)，如果醫(yī)院成本控制得當(dāng)，可結(jié)余留用，反之則相當(dāng)于“虧本”。不難看出，這有利于應(yīng)對(duì)門診費(fèi)用快速增長(zhǎng)的問(wèn)題，為醫(yī)?？刭M(fèi)。

針對(duì)該支付方式的實(shí)施，廣東發(fā)布的《通知》提出了三方面的工作：科學(xué)確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相銜接機(jī)制、探索普通門診按就診人頭點(diǎn)數(shù)付費(fèi)。

文件截圖/圖源廣東省醫(yī)保局

《通知》還強(qiáng)調(diào)，在確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)方面，要向收治老年患者和兒童患者占比高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，適當(dāng)提高相應(yīng)的普通門診年度按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；鼓勵(lì)有條件的地區(qū)在探索實(shí)施普通門診統(tǒng)籌基金總額預(yù)算下，按門診就診人頭點(diǎn)數(shù)付費(fèi)。

廣東省醫(yī)保局介紹，該省目前已有17個(gè)市開(kāi)展了普通門診按人頭付費(fèi)支付方式，其中珠海、東莞市探索將參保人劃分為若干個(gè)年齡分組，對(duì)于不同年齡分組實(shí)施不同的人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

值得注意的是，此次文件針對(duì)全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普通門診，也意味著包括中醫(yī)門診在內(nèi)。中醫(yī)門診“按人頭付費(fèi)”將如何做？

今年2月，深圳市醫(yī)保局曾發(fā)文介紹基層門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)改革經(jīng)驗(yàn)。其中提到，該市針對(duì)門診共濟(jì)保障實(shí)施后中醫(yī)門診費(fèi)用出現(xiàn)異常增長(zhǎng)的問(wèn)題，綜合相關(guān)文件要求，制定中醫(yī)門診預(yù)收費(fèi)規(guī)范。

此外，要求中醫(yī)治療項(xiàng)目單次收費(fèi)一般不超過(guò)3次，慢性病治療可延長(zhǎng)至7次，確因病情需要的可適當(dāng)增加收費(fèi)次數(shù)并做好病情記錄，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因病施治、合理收費(fèi)。

截圖自深圳市醫(yī)保局

一醫(yī)保部門專業(yè)人士告訴“醫(yī)學(xué)界”，廣東此前一直在推進(jìn)“門診按人頭付費(fèi)”改革，這是基于當(dāng)?shù)乩习傩樟?xí)慣在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病拿藥的就醫(yī)模式而開(kāi)展的探索。

“它有利于激發(fā)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，同時(shí)醫(yī)保支付方式的優(yōu)化也有助于規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為。”該專業(yè)人士說(shuō)。

對(duì)臨床有何影響？

以往，門診主流的支付方式是“按項(xiàng)目付費(fèi)”，即醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)患者的檢查次數(shù)、開(kāi)藥劑量等向醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療支付費(fèi)用。

在這一支付方式下，部分醫(yī)院為了增加收入，可能會(huì)多開(kāi)檢查、多開(kāi)藥，出現(xiàn)過(guò)度醫(yī)療等情形。

《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》公眾號(hào)8月19日文章介紹，過(guò)去醫(yī)保按項(xiàng)目數(shù)量結(jié)算，直接誘發(fā)“大處方”“濫檢查”，推高醫(yī)?；鹬С觯移胀ㄩT診基金的實(shí)際運(yùn)行情況并不理想。

業(yè)內(nèi)也有觀點(diǎn)認(rèn)為，我國(guó)此前推行的DRG改革雖在住院端成效顯著，卻使部分醫(yī)院門診的醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)率有所提高，針對(duì)門診支付方式的改革亟需得到關(guān)注。

以金華市為例，《中國(guó)管理雜志》今年4月發(fā)表的一篇論文介紹，2016年試點(diǎn)實(shí)施DRG付費(fèi)改革后，金華市出現(xiàn)門診次均費(fèi)用的明顯增長(zhǎng)，其深層原因在于住院費(fèi)用轉(zhuǎn)移至門診。

“門診按人頭付費(fèi)”能解決這些問(wèn)題嗎？

上海創(chuàng)奇健康發(fā)展研究院執(zhí)行院長(zhǎng)、上海財(cái)經(jīng)大學(xué)教授俞衛(wèi)告訴“醫(yī)學(xué)界”，該模式將醫(yī)?；鸬闹Ц杜c患者的就診人次掛鉤，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入不再依賴于過(guò)度開(kāi)藥或檢查，而是通過(guò)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率來(lái)吸引更多的患者。

不過(guò)，他也指出，該模式存在兩類潛在問(wèn)題：推諉復(fù)雜或者嚴(yán)重病情患者、醫(yī)療服務(wù)不足。

當(dāng)醫(yī)保按平均值支付打包費(fèi)用時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能傾向于選擇醫(yī)療費(fèi)用低于平均值的患者；同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還可能為節(jié)省成本選擇更便宜的治療方案，省略一些必要檢查，影響患者就醫(yī)質(zhì)量。

但俞衛(wèi)認(rèn)為，門診服務(wù)中出現(xiàn)挑揀患者的可能性較小，因?yàn)獒t(yī)院不能輕易拒絕門診患者，而住院服務(wù)可通過(guò)床位滿員等理由拒絕。相比之下，門診服務(wù)中更容易出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)不足的問(wèn)題。

“解決該模式下可能出現(xiàn)的問(wèn)題，關(guān)鍵在于醫(yī)保部門是否有完善的監(jiān)管系統(tǒng)，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有相應(yīng)的管理水平。”俞衛(wèi)說(shuō)。

值得注意的是，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，醫(yī)生的績(jī)效考核通常與門診量等數(shù)據(jù)密切相關(guān)。然而，在“門診按人頭付費(fèi)”模式下，醫(yī)生的收入可能不再單純依賴于門診量的增加，而是與醫(yī)?；鸬暮侠硎褂煤统杀究刂茠煦^。

俞衛(wèi)強(qiáng)調(diào)，在這種模式下，如何制定合理的制度，提高醫(yī)務(wù)人員節(jié)省醫(yī)?；鸬姆e極性，促使他們通過(guò)提供更高效、更合理的醫(yī)療服務(wù)來(lái)控制成本，也是一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。

會(huì)進(jìn)一步推廣嗎？

除廣東外，浙江金華、北京、天津等地近年來(lái)均進(jìn)行了“門診按人頭付費(fèi)”的相關(guān)改革。

金華市針對(duì)普通門診、慢性病種門診和特殊病種門診分別制定“人頭包干+APG分組”支付模式；北京在糖尿病、高血壓等病種試點(diǎn)按人頭付費(fèi)；天津市濱海新區(qū)則在家庭醫(yī)生簽約的門診、門特醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施按人頭總額付費(fèi)。

截止目前，“門診按人頭付費(fèi)”模式主要集中在特殊病和慢性病門診、家庭醫(yī)生簽約門診服務(wù)等方面。俞衛(wèi)告訴“醫(yī)學(xué)界”，按人頭付費(fèi)目前各地實(shí)施方式有所不同，主要分為兩種。

一是針對(duì)特定疾病進(jìn)行打包，比如慢性病，患者可在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受連續(xù)管理；二是針對(duì)醫(yī)共體的健康管理服務(wù)進(jìn)行打包，其中包括家庭醫(yī)生簽約門診服務(wù)。

俞衛(wèi)進(jìn)一步解釋，特定疾病“打包”是因?yàn)椴糠旨膊‰y以在掛號(hào)時(shí)估算費(fèi)用，故目前僅少數(shù)特定疾病可行，其他疾病節(jié)省資源優(yōu)勢(shì)不明顯；醫(yī)共體的健康管理服務(wù)“打包”則因這類服務(wù)基本可在醫(yī)共體內(nèi)完成，人員流動(dòng)少，為醫(yī)保支付提供了明確的邊界，便于成本控制。

他同時(shí)指出，“門診按人頭付費(fèi)”不一定適合所有地區(qū)，開(kāi)展相應(yīng)的試點(diǎn)通常要有一定的改革基礎(chǔ)。

以廣東為例，廣東基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)的模式是“一類機(jī)構(gòu)、二類管理”，即基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在財(cái)政保障上享受公益一類事業(yè)單位的待遇，同時(shí)在管理上按照公益二類事業(yè)單位的方式進(jìn)行管理。

其優(yōu)勢(shì)是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療服務(wù)收入不實(shí)行“收支兩條線”，允許盈余用于獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員，這種模式與“門診按人頭付費(fèi)”改革思路契合，但國(guó)內(nèi)其他地區(qū)大多不具備這樣的基礎(chǔ)。

俞衛(wèi)還舉例，浙江金華探索的“人頭包干+APG分組”支付模式雖然成效明顯，但對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平要求較高，是否值得其他地區(qū)學(xué)習(xí)，還需因地制宜地進(jìn)行考量。

對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院教授、國(guó)家醫(yī)保局DRG/DIP支付專家于保榮近期在接受“央視網(wǎng)”采訪時(shí)也介紹，該模式推行難點(diǎn)之一在于，目前我國(guó)異地就醫(yī)普遍、三級(jí)醫(yī)院患者來(lái)源不固定，使人頭難以綁定。

“二級(jí)以上醫(yī)院尤其是三甲醫(yī)院角色定位模糊，若簡(jiǎn)單納入人頭付費(fèi)，可能因其專科復(fù)雜度高、病例組合指數(shù)（CMI）高而導(dǎo)致控費(fèi)目標(biāo)失效?！庇诒s說(shuō)。

知名醫(yī)改專家徐毓才則認(rèn)為，目前各地門診按人頭付費(fèi)只集中在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、門診特殊慢性病等方面，主要是考慮到監(jiān)管難度。

“按照醫(yī)保基金‘共濟(jì)’本質(zhì)，實(shí)際上未來(lái)門診醫(yī)?；鹂偭繒?huì)越來(lái)越少。因此，推廣該模式的范圍不是‘能不能’的問(wèn)題，而是‘有沒(méi)有必要’的問(wèn)題?！毙熵共耪f(shuō)。

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[4]中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn).門診醫(yī)保支付方式改革的現(xiàn)狀與未來(lái).https://mp.weixin.qq.com/s/w5Yh9FGidRnMk4JciPavNg

[5]多地試行門診按人頭付費(fèi)，普通人就醫(yī)會(huì)受哪些影響？.https://mp.weixin.qq.com/s/pne0apWf2IdHIY8OYbbSUA

[6]深圳基層門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)改革 以醫(yī)保精細(xì)化管理助推分級(jí)診療體系建設(shè)https://hsa.gd.gov.cn/zwdt/gddt/content/post_4663931.html

[7]中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，住院已經(jīng)有DRG了，那門診按人頭付費(fèi)要怎么做？https://www.cn-healthcare.com/articlewm/20200930/content-1150167.html

[8]改革丨“按人頭收費(fèi)”是什么收法？看病也能“明碼標(biāo)價(jià)”https://www.163.com/dy/article/D6P3RSHB05149TGD.html

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